健康保険などの公的医療保険の中に、高額療養費制度があって、わたしたちの負担を軽減してくれます。

公的医療保険に入っていれば、わたしたちの自己負担は、かかった医療費の1〜3割になります。

それでも、重い病気・ケガになると、自己負担額は大きくなってしまいます。
そんなときに、高額療養費制度を使用すると、自己負担をさらに軽減できます。

健康保険などの公的医療保険に入っている人なら、誰でも高額療養費制度を利用できます

高額療養費制度は公的医療保険に組み込まれている

まず、高額療養費制度の土台である、公的医療保険のことを、確認します。

公的医療保険は、被保険者の職業や年齢によって、以下の5つの制度に分かれています。

制度 被保険者
健康保険 民間企業の勤労者
船員保険 船員
共済組合 公務員、私学の教職員
国民健康保険 上の3つに該当しない人
後期高齢者医療制度
  • 75歳以上の人
  • 65歳以上で認定された人

それぞれ、組織の成り立ちは異なりますが、医療費の負担は同じように軽減されますし、高額療養費制度も同じように利用できます

公的医療保険を使ったときの自己負担割合

上のいずれかの公的医療保険に入っていたら、医療費の負担は、実際の費用の1〜3割になります。

自己負担割合は、年齢と収入によって異なります。下表のようになります。


(小学校入学前)
2割負担

(~69歳)
3割負担

(70~74歳)
2割負担
(現役並所得者3割)

(75歳~)
1割負担
(現役並所得者3割)

「現役並み所得者」の意味は、だいたいは共通していますが、制度によって微妙な違いがあります。

該当する制度 条件
国民健康保険 世帯内に課税所得の額が145万円以上の、70歳以上の被保険者がいる。
後期高齢者医療制度 世帯内に課税所得の額が145万円以上の被保険者がいる。
その他の制度 被保険者が70歳以上で、その標準報酬月額が28万円以上である。

制度によっては、もっと条件が細かく決められています。

病院・診療所が異なっても、費用は原則として同じ

公的医療保険が適用される治療とその費用は、国で統一的に決められています。

全国どこの病院・診療所で治療を受けても、厚生労働省が作成する「診療報酬点数表」をもとに、医療費は算出されます。

ただし、全国一律の医療サービスを受けられるのは、公的医療保険が適用される治療に限られており、保険診療と呼ばれます。
公的医療保険の対象外の治療もあります。

保険外診療

公的医療保険の対象外の治療は、保険外診療とか自由診療などと呼ばれます。
これに当てはまる治療は、全額自己負担となります

保険外診療には、以下のようなものがあります。

治療の付随的な費用
  • 入院したときの食事療養費の標準負担分
  • 入院・通院に伴う雑費(衣料代、日用品代、交通費、通信費など)
  • 差額ベッド代
治療以外の医療費
  • 予防や健康診断(人間ドック、予防接種、歯列矯正など)
  • 妊娠・出産・不妊治療(正常な出産、病気が原因でない人工授精や不妊治療)
  • 美容の技術料
評価中の医療の費用
  • 先進医療の技術料
  • 保険適用前の承認医薬品の投与
  • 保険適用前の承認医療機器の使用
労災保険の対象になる費用
  • 仕事が原因となった病気やケガ、通勤途中の事故など

高額療養費制度には、自己負担の月ごとの上限があります。高額な治療を受けても、上限より多く負担することはありません。

公的医療保険のおかげで、自己負担が実費の1〜3割になっても、三大疾病(がん、心疾患、脳血管疾患)などで入院すると、それなりの金額になります。

このような高額な治療への備えとして、公的医療保険には、高額療養費制度が組み込まれています。

年齢・収入ごとの自己負担の上限

70歳未満、70〜74歳、75歳以上で、自己負担額の計算方法が異なります。分けて説明します。

70歳未満

被保険者(世帯主)の所得によって、下表のように分けられています。

標準報酬月額
(報酬月額)
自己負担限度額 4月目
以降
83万以上
(81万以上)
252,600+(実費-842,000)×1% 140,100
53~79万
(51.5万~81万未満)
167,400+(実費-558,000)×1% 93,000
28~50万
(27~51.5万未満)
80,100+(実費-267,000)×1% 44,400
26万以下
(27万未満)
57,600 44,400
市区町村民税の非課税者等 35,400 24,600

報酬月額とは

1ヶ月あたりの総収入額(サラリーマンなら基本給のほか、各種手当を含む)を指します。

標準報酬月額とは

報酬月額をもとに決められる「等級」です。世帯が入っている公的医療保険の窓口に問い合わせると、正確な標準報酬月額がわかります。

70〜74歳

被保険者(世帯主)の所得によって、下表のように分けられています。

標準報酬月額 個人限度額(外来) 世帯限度額 4月目
以降
83万以上 252,600+(実費-842,000)×1% 140,100
53~79万 167,400+(実費-558,000)×1% 93,000
28~50万 80,100+(実費-267,000)×1% 44,400
一般所得者 18,000 57,600 44,400
市区町村民税の非課税者等 8,000 24,600
所得がない世帯 8,000 15,000

「一般所得者」の個人の限度額(外来)は、上表の通り月当たり18,000円ですが、年に14万4千円を超えることはありません。

75歳以上

75歳以上、つまり後期高齢者医療制度の人は、下表のようになります。

標準報酬月額 個人限度額(外来) 世帯限度額 4月目
以降
28万以上 80,100+(実費-267,000)×1% 44,400
一般所得者 14,000 57,600 44,400
市区町村民税の非課税者等 8,000 24,600
所得がない世帯 8,000 15,000
自分の世帯の、だいたいの上限額を確認しておきたいですね。

高額療養費制度は、治療後の精算が原則ですが、治療前の手続きも可能です。

高額療養費制度を使って、自己負担を軽減する手続きを、簡単にご案内します。

高額療養費制度の手続きの流れ

高額療養費制度を使って、自己負担を軽減するには、2つの方法があります。

標準的な手続きの流れ

通常は、月単位で、治療後に高額療養費制度の手続きをおこないます。

つまり、治療後にいったん医療機関の窓口で、公的医療保険の自己負担割合(1〜3割)に応じて、料金を支払います。

その後に、高額療養費制度の申請をおこなうと、払いすぎた金額がこちらの銀行口座などにもどります。

自己負担割合(1〜3割)に応じた治療費を、いったんは調達しなければなりません

治療前に手続きをして、医療機関への支払い額を抑える

医療機関の窓口で支払う前に、高額療養費制度の申請をすることも可能です。
これをやると、医療機関の窓口で払うのは、高額寮費制度の自己負担額になります。

まず、医療機関に支払いをする前に(治療前や治療中でも可)、公的医療保険の窓口で手続きして、限度額適用認定証を発行してもらいます。

そして、医療機関の窓口で精算するときに、この限度額適用認定証を提示すると、請求される金額=高額療養費制度の自己負担額になります。

ただし、70歳以上は、この手続きを利用できません

高額療養費制度の窓口

高額療養費制度の手続きは、世帯が入っている公的医療保険の窓口でおこないます。

制度 窓口
健康保険
  • 全国健康保険協会
  • 健康保険組合
船員保険 全国健康保険協会
共済組合 各共済組合
国民健康保険 市区町村
後期高齢者医療制度 後期高齢者医療広域連合

医療保険、がん保険などの保障内容は、高額療養費制度を前提に、決めましょう。

健康保険など公的医療保険に入っていても、高額療養費制度について理解している人は少ないかもしれません。
複雑な仕組みなので、自分が当事者にならないと、勉強する気になりにくいでしょう。

とは言え、医療保険やがん保険の保障内容を決める上で、高額療養費制度の知識は必要不可欠です

高額療養費制度があることで、たとえば以下のような影響が出ます。

自己負担額を大きく左右するのは治療期間

いかに高額な治療を受けても、それが保険適用の治療である限り、月あたりの自己負担額は、高額療養費制度の上限額以下に収まります。

よって、高額な治療を受けても、月あたりの医療費支出が、大きく増えることはありません。

一方、高額療養費制度の上限額は月ごとに決まるので、治療期間が月単位で延びると、自己負担額もどんどん増えます。

そのため・・・

警戒が必要なのは、治療費が高額な病気より、治療期間が長期化しやすい病気・ケガです。

同じ病気になっても、負担額は大きく異なる

高額療養費制度は、所得が高い世帯ほど、自己負担が大きくなる仕組みです。

つまり、同じ性別・年齢の人が同じ治療を受けても、所得の区分が違うと、自己負担額は大きく異なります。

よって、保険の給付金額・保険金額を決めるまえに、高額療養費制度の自己負担額を、大まかに知っておく必要があります。

自己負担額は増額傾向

あいにくと、高額療養費制度は数年ごとに改定され、わたしたちの自己負担額は徐々に増えています。

この3年間でも・・・

  • 2015年1月 ・・・ 70歳未満の、標準報酬月額83万円以上の区分新設と、標準報酬月額53万円以上の負担増。
  • 2017年8月 ・・・ 70〜74歳の、標準報酬月額53万円以上の区分新設と、一般所得者の負担増。
  • 2018年8月 ・・・ 70〜74歳の、標準報酬月額83万円以上の区分新設と、一般所得者の負担増。

というように、負担が増える方向での改定が続いています。

負担増の多くは所得の多い世帯を対象にしているものの、平均的な世帯の負担もジワリと増えています。

よって、

将来、自己負担が増えても対処できるように、保険の給付金額・保険金額に、できるだけ余裕をもたせたいです。

医療費以外の費用も検討に含める

入院などの集中的な治療を受けると、医療費以外の費用も、それなりに発生します。

たとえば、入院するなら、入院中の食費がかかります。その他、着る物の代金、日用品代、交通費などの雑費がかかります。

これらの費用は、高額療養費制度を含めて、公的医療保険の対象外になります

入院中の食費、入院雑費などは、医療費に比べると小さい金額ですが、治療期間が長くなるとまとまった金額になります。
保険の給付金額・保険金額を決めるときに、頭に置いておきたいです。

入院中の食費、入院雑費などにいては、入院にかかる費用で詳しく説明しています。

高額療養費制度を自分に当てはめて考えるのは、難しそうですね・・・

ご自分で見積もることに不安があれば、専門家の知識・情報を活用しましょう。

高額療養費制度の仕組みを理解できても、すぐにご自身の必要保障を決められるわけではないでしょう。
現在の自己負担を知るだけでなく、老後を含めた将来の見通しも立てたいですし・・・

医療保険やがん保険は、数十年の単位で長く続ける保険です。加入するときに保障内容の設定を誤ると、ダメージは大きくなります。

ご自分で見積もることに不安があれば、専門家の活用をお勧めします。専門家の知識・知恵・情報を活用して、確実な数字を把握しておきたいです。

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統計データや保険の商品内容については、慎重に扱っていますが、古くなっていたり、誤りがあるかもしれません。保険の専門家に相談した上で、最終的に判断を下してください。

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